Fluidoterapia perioperatoria restrictiva, lesión renal aguda y enfermedad renal crónica: lectura crítica del seguimiento prolongado de RELIEF

El ensayo RELIEF demostró previamente que una estrategia restrictiva de fluidos intravenosos durante y después de cirugía abdominal mayor aumentaba el riesgo de lesión renal aguda (AKI). El nuevo seguimiento publicado en British Journal of Anaesthesia examinó una pregunta diferente y clínicamente importante: si ese exceso de AKI se traducía posteriormente en mayor incidencia de enfermedad renal crónica (ERC) nueva o progresiva.

Se obtuvieron datos de seguimiento entre 90 días y 48 meses en 1.670 de los 2.983 participantes de la cohorte modificada por intención de tratar del ensayo original. Para el análisis primario se dispuso de 754 participantes asignados a restricción y 766 a régimen liberal. La ERC nueva o progresiva estadio 3 o superior ocurrió en 56,0% del grupo restrictivo y 53,4% del grupo liberal; el odds ratio ajustado fue 1,13 con intervalo de confianza del 95% de 0,91 a 1,41. Tampoco se observaron diferencias en los desenlaces secundarios de filtrado glomerular estimado.

La fortaleza principal procede del origen aleatorizado de la exposición: los pacientes habían sido asignados en RELIEF a estrategias perioperatorias restrictiva o liberal. Sin embargo, el análisis renal crónico es un seguimiento post hoc del ensayo y no un nuevo ensayo prospectivamente dimensionado para ERC. Esa distinción impide interpretar un resultado neutral como demostración de equivalencia absoluta.

El seguimiento estuvo disponible para 1.670 de 2.983 participantes y el análisis primario utilizó 1.520 personas con datos suficientes. La pérdida de seguimiento introduce posibilidad de sesgo si la disponibilidad de función renal posterior estuvo relacionada simultáneamente con exposición y pronóstico. Los autores realizaron análisis de sensibilidad que no modificaron la conclusión principal, pero la incertidumbre residual debe conservarse.

El hallazgo no invalida el aumento de AKI observado con la estrategia restrictiva. AKI y ERC se relacionan epidemiológicamente, pero una asociación poblacional entre lesión aguda y deterioro crónico no implica que todo incremento de AKI inducido por una intervención produzca obligatoriamente una diferencia detectable en ERC años después. La severidad, duración, reversibilidad y reserva renal basal pueden modificar esa transición.

Hecho confirmado: en este seguimiento no se demostró una diferencia entre grupos en ERC nueva o progresiva ni en eGFR. Inferencia razonable: una parte del exceso de AKI perioperatoria atribuible al régimen restrictivo pudo ser transitoria o insuficiente para generar una señal crónica detectable en esta cohorte. Hipótesis no demostrada: determinados subgrupos de alto riesgo podrían experimentar consecuencias renales tardías distintas; el estudio no autoriza excluirlas.

El mensaje clínico no es que la restricción intensa de fluidos sea inocua. El ensayo original ya mostró mayor AKI con esa estrategia y las recomendaciones perioperatorias contemporáneas favorecen individualizar volumen, perfusión y riesgo. El nuevo seguimiento añade información pronóstica: el exceso temprano de AKI no se acompañó de una diferencia estadísticamente demostrada en ERC a largo plazo.

Para hospitales y programas ERAS, la prioridad sigue siendo evitar tanto la hipovolemia y la hipoperfusión como la sobrecarga de volumen. La política de fluidos no debería reducirse a una dicotomía rígida restrictivo/liberal; requiere objetivos fisiológicos, evaluación hemodinámica, pérdidas reales, comorbilidad renal y respuesta al tratamiento.

El análisis fue post hoc, hubo pérdida sustancial de seguimiento y el desenlace dependió de mediciones clínicas disponibles entre centros y países. El intervalo de confianza alrededor del odds ratio incluye tanto ausencia de efecto como un aumento clínicamente relevante más modesto. No puede afirmarse equivalencia renal crónica perfecta.

Además, el estudio no responde si episodios específicos de AKI más graves o persistentes dentro del grupo restrictivo tienen consecuencias diferentes ni sustituye seguimiento renal individual después de cirugía complicada.

El seguimiento de RELIEF aporta una lección metodológica importante: los desenlaces tempranos y tardíos deben estudiarse por separado. La fluidoterapia restrictiva aumentó AKI perioperatoria en el ensayo original, pero este análisis no encontró evidencia de mayor ERC nueva o progresiva a largo plazo. La interpretación responsable combina ambos hallazgos sin borrar ninguno.